O FAZER DE CONTA

Uma luz ténue, a raiar o sagrado, brilha-lhe nos olhos feitos segredos. O soba Ritenda tem a noção total da hipérbole de esforço, notável, do chegar ali. Di-lo naquela assembleia da pacificação com a força do sempre. Memória sofrida alguma o contraria.
A nível nacional, e de forma assimétrica pelas províncias, avulta esse empenho das autoridades de Angola, incontornável. Pesa aí francamente o aconchego da OMS, do CDC, de Rotary International (RI) e de tantas outras organizações, nomeadamente ONG – são duráveis exemplos a irlandesa GOAL, sedeada em Saurimo, a belga MSF, moira no isolamento extremo de Xa Muteba –, para promoverem melhores cuidados de saúde, e, singularmente, o crescimento da qualidade da vigilância epidemiológica.
Testemunhei isto mesmo nas conversas com José van Dunen, actual ministro, um homem bom, motivado como poucos para a mole imensa e informe de trabalho na sua frente para conseguir progressos, com responsáveis do ministério, e com o representante da OMS, Daniel Kertesz, um lutador, sensato com a experiência acre do Sudão e do Zimbabué. As referências destes dois homens nos Estados Unidos e em Genebra são formidáveis.
Este apegamento enérgico é ainda admirável quando observado no Lunda Norte. Mormente no trabalho e na capacidade de mobilização do ponto focal da OMS, Valter Firmino, na sua articulação subtil e criadora com os técnicos do ministério da saúde a todos os níveis e com a comunidade ampla.
O Valter é um rapaz que transpira competência. Respeitam-no muito em Luanda nos departamentos de diferente progenitura afectos à saúde. Esperava-me no aeroporto de Dundo com o Morais, motorista afável. Foi o meu interlocutor local, cicerone e amigo, com uma dedicação comovente. Está aqui há quatro anos, fugiu sob o fogo de metralha criança ainda de cinco anos, quiseram livrar-se dele os do seu sangue na fuga de canseiras sem par. Os militares impediram-nos. Cresceu na Zâmbia num campo de refugiados, é bem humorado, culto, atento ao mundo. Tem mulher e filhos em Luanda. Impõe-se facilmente pela inteligência, disponibilidade, bom trato.
Na manhã de domingo, reconhecimento da cidade, o Morais ágil e suave a evitar as crateras, convidei a ambos para almoçar no Hotel Chitato onde me alojo por alguns dias. É uma construção térrea, sólida, no eixo de edifícios coloniais da vila homónima. Fico a saber pouco da guerra porque o Valter está atento, hábil a evitar deslizes. «Esta gente é mais virada a feitiço, desculpa lá Morais, é a tua gente, se morre alguém a culpa é do vizinho, nunca do SIDA», diz-me com ar sério. «preservativo, doutor, mulher não quer». E o homem logo acrescenta, «doutor, quer que minha mulher se ponha a andar ou me traia com outro?», é a charola geral. «É mesmo», remata o Morais.
Sabemos, afinal é riso amargo, 95% dos infectados pelo VIH vive em países subdesenvolvidos, doze milhões de órfãos estão sobretudo no sul de África. Não há economia de mercado capaz de suster tamanha infelicidade. O professor Américo Mendes é taxativo quanto à necessidade duma economia solidária, um grande projecto de «ida à lua» à escala mundial para dar a volta à SIDA.
As dificuldades são muitas, a apatia vem da direcção provincial até aos técnicos do município e aos dos postos de saúde. Este tipo de director, caudilho local, por ali anda há décadas, situacionista, a desculpar as más práticas, o delas saber-se inquinaria as relações de poder, é um protótipo de dirigente disseminado pelo mundo. Quantos conhecemos assim!?
Há facetas de difícil manusear a contundirem com a ainda incipiente vigilância epidemiológica, sobretudo na detecção de Paralisias Flácidas Agudas com amostras oportunas de fezes (quanto mais casos encontrados e estudados em tempo útil, negativos para a pólio no laboratório, tanto maior a convicção de o vírus não circular por perto), na identificação de casos de sarampo e na qualidade da vacinação. A vigilância activa é pífia quando o estímulo não parte do ponto focal OMS.
Dois tipos de oportunidades deram-me uma perspectiva muito rigorosa da verdadeira ficção da saúde.
As reuniões de trabalho no Hospital do Dundo, clínicos e enfermeiros a um tempo ou com médicos coreanos e vietnamitas, em separado, cada uma delas com tradução para as suas línguas, deram-me conta do não ajuste, dos recursos escassos às necessidades múltiplas. Tive noção clara de até onde pode conduzir a insuficiência organizativa quando paramentada por nepotismo e hipocrisia.
Ao conviver com todos os sobas, sobetas, igrejas, o partido MPLA e enfermeiros, em Kassinguidi, no município de Cambulo, o tempo a evolar-se, palavras vertidas na língua local, quedei-me em entusiasmo não contido, porventura desmesurado. Não fora a imensa mobilização social partilhada com estes responsáveis tradicionais, os líderes políticos e religiosos, os kimbandas, curandeiros estabelecidos, e ninguém faria a menor ideia se o vírus da pólio existe ou não na região. Ou se está iminente novo surto de sarampo. Descontado o paludismo, sem defesa, é a doença evitável a matar mais crianças de menos de cinco anos.
Eles são peça chave no sistema de informação da saúde e na pesquisa de casos, numa escala que supre em boa parte insuficiências e má qualidade do conhecimento, sorvido nas capelas oficiais.
É sobremaneira importante um sistema de vigilância epidemiológica a evoluir com rapidez para indicadores qualitativos Isso está a ser feito, com maior ou menor rigor, através dos Antenas Provinciais (a articulação dum técnico qualificado da OMS, o ponto focal, com um técnico do ministério da saúde, MINSA). A estrutura reproduz-se ao nível de municípios e comunas, embora com uma eficácia já muito diluída em qualquer destes patamares. A Busca Activa de casos é muito mais fiável se eminentemente comunitária, quando a procura de apoio e a notícia do caso partem dos vizinhos. E de tanto mais rigor quanto maior for o crédito do mensageiro OMS.
A dimensão do empenho exigido pela natureza da luta antivírus é esmagadora. No filme The Field, anos 90, que a poucos lembra para minha tristeza, Richard Harris e Sean Dean emprestam mestria à grandeza de alma de dois personagens. O pai é um homem obcecado pela dureza da terra alugada e pouco dócil, dedicou uma vida de trabalho insano a dobrá-la. Mortifica-o um calvinismo fero, intolerante, que lhe não perdoa os excessos exigidos na contenda desigual com os elementos. E ao filho, interiormente vergado ao peso da incapacidade em sustentar tamanho esforço contido na dádiva paterna, destrói-o um último sopro de apego a uma outra vida.
A história não registará em nenhum memorial o nome dos heróis anónimos, numa natureza em tudo hostil, persistindo sem quebra na procura do último caso de doença. Fica na escrita testemunho simples, como se levantamento dum tempo presente mítico.
Mesmo se na condição de consultor das mais importantes agências do mundo a vida pode complicar-se em qualquer missão, seja qual for o país, e mais ainda quando se percorrem vários num horizonte temporal curto.
O kit de miscelâneas recomendado pelos oficiais da segurança das Nações Unidas é precioso, acaba-se a necessitar de tudo incluindo a lanterna, os toalhetes húmidos, o canivete suíço.
Também é desejável estar-se atento a detalhes, os motoristas comeram ou não num ou mais dias, estarão em condições de guiar, aquele saiu da estrada sei lá quantas vezes, o desvio das irregularidades geradas pelas minas explodidas (será seguro quando se sabe que à desminagem das bermas não foi dada prioridade?), torna-se necessária voz grossa porque é mau chegar de noite, a estrada é amarela nas directivas do Security Field Officer.
A OMS tem vindo a promover em vários países com o apoio de RI a política de incentivos financeiros. O Antena do MINSA recebe uns tantos dólares por cada saída com o da OMS. E esta prática, com cambiantes, estendeu-se até aos técnicos nacionais.
Mas em Angola o terreno é adverso. Dificilmente um sistema de vigilância epidemiológica poderá vingar se os postos médicos estiverem vazios. Porque isso será monitorizar o nada, a praxis do faz-de-conta.
A quase absoluta descentralização da gestão nos governos provinciais reduz significativamente a operacionalidade técnica. As direcções de saúde dependem em primeira instância do governador da província, do ministério do interior. Poderia ser um passo democrático agigantado se o país tivesse os recursos indispensáveis e regras técnicas estabelecidas, ou ainda a margem de manobra suficiente para uma aplicação eficaz. Mas não tem. Razão acrescida para não ser fácil o período de transição organizativa para melhores dias.
Mostrar caminhos pelo exemplo é das estratégias melhor conseguidas sem importar o contexto. Desempenhos a contrario são absolutamente contraproducentes, sejam quais forem as razões. Afastam os clientes dos serviços quando é imperioso pretender seduzi-los na procura.
Vejamos o «normal» acontecer. Numa semana inteira ficam todos os postos médicos fechados, hospitais em funcionamento mínimo, por via do «refrescamento» técnico dos profissionais do Lunda Norte. E o mesmo acontece aquando da visita do primeiro ministro a Saurimo. É francamente não pedagógico...
Há uma acusação muito generalizada, a brotar da população conformada e dos chefes tradicionais até aos sectores mais esclarecidos da novel burguesia urbana. Faz-se venda ilícita ou cobra-se dinheiro no aplicar as vacinas, por parte dos trabalhadores da saúde. Afugentam-se ainda mais os clientes. Toda a gente sabe disso. Está em todos os relatórios, nomeadamente no dos encontros entre as Agências.
Ingrato é saber em rigor quem trabalha no terreno e quando. Alguém está no local certo quando deve estar? Ao encontrar-se A então B já saiu. Ou foram-se ambos embora, não importa quais os profissionais. São sobretudo os mais «responsáveis». Indicia desleixo em cadeia, de cima a baixo.
Alçada Baptista desabafava em A Cor dos Dias, se ia a África ficava «encantado com aquela capacidade de preguiça ostensiva. Dá-me uma sensação de bem-estar que não encontro por essa Europa fora onde as pessoas já trazem na cara a ansiedade e a angústia de quem não pode parar». Eu comungo desta percepção. Esta convivência talvez fizesse bem a muita gente, a impedisse de viver em corrida à procura da perfeição ou da máxima retribuição, esquecendo casa e parentes. Quantas vezes sentem com mágoa os excessos de envolvimento na vida e mesmo nas causas sociais, a afastarem-nos de quem amam? Essa preguiça saudável não se enquadra neste retrato.
Deixa-se atingir o stock mínimo nas vacinas a nível provincial, chegam mesmo a zero. Tanto mais grave quando o abastecimento foi recente. E mais ainda quando não há rasto delas. Como os postos estão vagos só podem ter ido parar ao lixo ou ao mercado. Isso não invalida as estatísticas a baterem certo, a haver quem receba a peso de ouro e reitere nelas crer.
Há postos médicos portas abertas o dia inteiro sem lá estar o responsável, ou qualquer outra pessoa – até onde o sarampo passou em rebanho há escassas luas –, fraco trabalho comunitário.
Havendo um micro plano com financiamento central assegurado pela OMS quanto a incentivos, não se justifica a inépcia em pôr a funcionar bastiões avançados e postos móveis de vacinação onde a mobilização social é menor. Mesmo com a explicação de o pagamento daqueles, combustível do sistema, ser demorado.
A falta de higiene à volta e no interior de hospitais, ou mesmo enfermarias em estado de indigência perto do sem retorno, como no Dundo e em N’zage, pouco tem a ver com a política de resíduos hospitalares, desculpa dos responsáveis. Na comunidade há sempre alguns recursos suficientes para o evitar. A exposição dos lixos hospitalares em plena rua é outro péssimo cartaz. Não inculcam mensagens positivas. Desmobilizam.
Os registos clínicos são insuficientes, mesmo quando utilizam suporte oficial, grandes lacunas em diagnósticos, ausência ou insuficiência de sinais e sintomas, a prejudicar a Busca Activa. Seria por certo evitável pelo «refrescamento» dos responsáveis provinciais, por sua vez a replicarem-no a outros níveis.
É clara a falta de supervisão qualificada, com ascendente técnico e político. Com um per diem baixo, encolhendo os incentivos, qual o dirigente a querer pôr-se a caminho?
Há problemas de recursos e organização mais difíceis de ultrapassar, eventualmente minimizáveis. Os cortes de energia e a carestia de petróleo levam ao cancelamento da imunização As vacinas deterioram-se ao não funcionar a rede de frio. Ora as vacinas são oferta internacional feita com o sacrifício de muitos cidadãos do mundo!
Índices de vacinação superiores a 100% sinalizam em regra actividade insatisfatória, superior à subvalorização das quotas de população. E tanto pior quando os postos não têm gente e o mopping-up feito em bairros de Chitato, como Estufa ou Aeroporto, demonstrar praticamente cem por cento de não vacinados.
A realização dum Censo, coisa bem cara, é premente. Ainda há refugiados a entrarem no país mas não há qualquer êxodo interno significativo a não ser a deslocação de Malange para o Huambo e a suposição de que Luanda parece ser cada vez mais povoada. Ninguém sabe quantos são os angolanos. Um ministro diz não ser grave ter um terço da população pobre e gera indignação. Alguém ironizaria com desdém, como ouvi na Zâmbia, aqui até o diabo tem as malas feitas.
Em 2004 participei numa das reuniões de mais significado para mim. Num dos andares mais elevados do Hotel Rhiga em Osaka, no Japão, às sete da manhã, o meu amigo Robert Keegan, então director do CDC/Atlanta, expôs os obstáculos de maior dificuldade de transposição para vencer o 1% remanescente de casos de pólio na terra. Escutava-o uma plateia das mais ecléticas incluindo seis ex-presidentes de RI, o presidente em exercício Jonathan Majiyagbe, os dois presidentes eleitos, Glenn Estess Sr. e o também meu grande amigo desde a Conferência O Século do Bem Estar, em Coimbra, Carl-Wilhelm Stenhammar, Robert S. Scott e Carol Pandack, Otto Austel, mais membros da OMS e tantos outros lideres e conselheiros dos cinco continentes. A ninguém pareceu de vergar a espinha a dureza do empreendimento. Fiquei ainda mais ansioso por chegar a hora de partir na missão seguinte desta corrida final pela eliminação da pólio.
Agora ao correr a África equatorial ao encontro de novas culturas, racionalizando o impacto negativo do quadro sócio económico no relacionamento interpessoal, embevecido pela altivez de quem nada tem ou a pouco aspira e pela beleza feminina em tanta diversidade de tons de negro, mamilos que se eriçam ferventes contra o formoso colorido dos tecidos ante um olhar mais interessado e matreiro, quase a mergulhar no desejo do apelo a perdão, igual ao dos pecados santos, lembro-me da arena de corridas em Olímpia e vejo-a como seara de espinhos.
A estrutura oficial dos postos médicos públicos não inspira confiança à Busca Activa de casos, e daí a monitorização ser de efeito duvidoso. E muito menos ainda por parte da população, às vezes sem ter em conta a tradição do feitiço, do mau olhado agoirento dos vizinhos, a acorrer aos kimbandas porque se sente mais segura. Os cidadãos sentem, os enfermeiros pouco sabem. Vi padres católicos a desacreditarem o sistema em pleno púlpito – e invectivei-os com educada brandura – a mais acentuar esta tendência.
Só Deus sabe quando há medicamentos. Soro anti-ofídio numa zona onde morrem pessoas todos os dias por mordeduras de cobra venenosa, nem pensar! Tão pouco é penúria de dinheiro.
A política de larga descentralização na aquisição dos medicamentos e a ignorância vulgarizada dos médicos, mão-de-obra barata importada, são factores mais relevantes. A organização do conservar a vacina pela rede de frio em moldes distintos nesses locais, se bem que com mais envolvimento pessoal, de parelha com a minoração rápida da natureza causal, é possível e essencial, mas esbarra na qualidade do elo humano.
Pedir e obter o apoio de alguns dos administradores municipais, nomeadamente em Cambulo, onde se fizeram extensões da rede eléctrica do complexo diamantífero ENDIAMA, é um agradável vislumbre de a boa vontade ser mais operosa que o mando.
Médicos norte coreanos e vietnamitas são face dominante no corpo clínico. O conhecimento da patologia tropical iguala o que têm da língua, que lhes é de todo estranha. Lembra-me o inimaginável, o Zé Cagão a fazer psiquiatria em Macau com um intérprete chinês. Deveriam ser actualizados na sua própria língua, possível mas a exigir um tempo que a rotação célere deles inibe. E falta quem o faça. «Nada é possível sem os homens, nada é duradouro sem as instituições», diria Jean Monnet.
O remoinho de diagnósticos errados associado à precariedade medicamentosa e à prestação técnica de má qualidade dos enfermeiros – de pouca formação, ainda assim a salvarem a honra do sistema – patenteia um grau baixo de cuidados e o magro prestígio das instituições perante as gentes.
É sempre precioso voltarmos à madrugada das coisas para ver e sentir pulsar o coração destas.
Em regra os técnicos municipais só podem visitar as comunas e os lugares à boleia. Basta às ajudas permitirem fazer-lhes chegar uma ou outra motorizada e em muitos municípios baixará a falta de informação para a vigilância epidemiológica activa. O grosso das motorizadas e bicicletas, oferta de organizações internacionais, já se desmoronou de podre. Algumas das motas foram resgatadas por médicos chefes ou outros superiores para seu próprio uso. O que não deve impedir a comunidade internacional de continuar a superar esta dificuldade.
A patologia dominante no Hospital do Dundo é infecto-contagiosa, do âmbito da medicina tropical. A mistura de patologias por sala, quando pelo menos em situações como a malária, a matar dezenas de crianças por semana em pequenas comunidades, enfermarias vocacionadas poderiam fazer descer a casuística, é um obstáculo contornável. Difícil é a sua advocacia por incompetência do caciquismo instalado.
Grande mesmo só a mágoa de ver tantas crianças morrer de paludismo sem que haja solução viável. O soba Fortuna viu finar-se ontem a netinha. Os sobas mais velhos também gostavam de estar vacinados, mesmo não sabendo bem para quê. Os filhos sobrevivem-lhes muito jovens ainda. Gestos simples poderiam operar bons resultados visíveis.
Como se fosse coisa de somenos não se assegura a continuidade do trabalho de cooperantes internacionais, muito qualificados. Com pouco se tem feito muito. Mas corre-se o risco de mesmo esse muito poder servir para pouco ou nada.

Henrique Pinto
Agosto 09

Foto: José van Dunen, meu amigo, ministro da saúde de Angola